Riabilitazione Neovescica Ortotopica
RECUPERO DELLA CONTINENZA E RIABILITAZIONE
La neovescica ortotopica rappresenta il tipo di derivazione urinaria di prima scelta dopo intervento di cistectomia radicale, la quale richiede la completa rimozione della vescica urinaria. Nell’uomo, oltre la vescica, vengono asportate anche la prostata, le vescicole seminali, i dotti deferenti e i linfonodi otturatori ed iliaci. Nelle pazienti di sesso femminile, invece, vengono rimossi anche l’utero, la parete anteriore della vagina e i linfonodi locoregionali. Nei maschi giovani e dove la situazione permette viene utilizzata una tecnica chirurgica nominata “nerve sparing”. Tale tecnica prevede il risparmio di alcune strutture adiacenti (capsula prostatica, vescicole seminali, dotti deferenti e fasci neuro-vascolari), al fine di preservare la funzione sessuale.
La neovescica viene realizzata utilizzando un segmento intestinale (ileale o di colon-sigma): viene, così, confezionato un serbatoio sferico a bassa pressione e per quanto più possibile privo di peristalsi. Similmente all’intervento di prostatectomia, la neovescica viene ricollegata all’uretra e agli ureteri attraverso una sutura detta anastomosi. Durante l’intervento, insieme alla vescica, viene rimosso anche lo sfintere uretrale interno, struttura importante per il meccanismo della continenza. In seguito, la continenza sarà garantita soltanto dallo sfintere uretrale esterno (il rabdosfintere) che sarà supportato dalle fibre muscolari limitrofe, appartenenti al complesso muscolare pelvico.
A differenza della vescica, la cui parete è costituita da un muscolo (il muscolo detrusore), il serbatoio confezionato è privo di capacità contrattile. Lo svuotamento sarà effettuato attraverso l’attivazione del torchio addominale, la manovra di Credè (pressione esercitata manualmente sulla parte inferiore della parete addominale) e cateterizzazione intermittente. Di fondamentale importanza sarà la capacità di rilassare completamente i muscoli del pavimento pelvico alfine di evitare di ostacolare la fuoriuscita delle urine.
Il riempimento del serbatoio non verrà più “segnalato” attraverso uno stimolo minzionale che sarà completamente assente per il mancato feed-back vescica-corteccia. Il paziente dovrà imparare a riconoscere le sensazioni legate al riempimento della neovescica (sensazione di gonfiore) e svuotarla “ad orario”. Nell’immediato post-intervento gli svuotamenti saranno più ravvicinati a causa della ridotta capacità della neovescica – attorno ai 100 ml. Successivamente, il tempo che intercorre tra gli svuotamenti dovrà aumentare gradualmente al fine di incrementare la capacità del neo-serbatoio fino ad arrivare a 400-500 ml
E’ importante notare che nel periodo post-intervento le caratteristiche dell’intestino sono ancora presenti. Inizialmente il neo-serbatoio continua la produzione di muco che può accumularsi sul fondo della neovescica rendendo difficoltosa l’eliminazione delle urine. A differenza dell’epitelio vescicale, la mucosa dell’intestino non è impermeabile e consente il passaggio in entrambi i sensi.
RECUPERO DELLA CONTINENZA E RIABILITAZIONE
Nel periodo post-operatorio l’incontinenza urinaria di severità variabile è considerata condizione normale. L’incapacità di trattenere le urine è generalmente dovuta alla debolezza dello sfintere uretrale esterno che deve adattarsi alla nuova condizione. Gli episodi di incontinenza saranno più frequenti durante i cambi posturali e durante le azioni quotidiane che prevedono un improvviso aumento delle pressioni intraddominali (colpo di tosse, sollevamento di un peso, starnuto o risata).
OBIETTIVI E STRUMENTI DELLA RIABILITAZIONE
Gli obiettivi che si pone la riabilitazione nei casi conseguenti al confezionamento di neovescica ortotopica sono rivolti al rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico, che sono muscoli scheletrici e, come tali, sono controllati dalla nostra volontà e possono essere allenati al fine di aumentare forza, resistenza e volume. I protocolli riabilitativi sono organizzati nel rispetto delle differenze tra le caratteristiche metaboliche delle fibre muscolari bianche e rosse. Seguendo i tre principi di allenamento (carico allenante, specificità e progressività) viene data particolare attenzione alle fibre di tipo I (fatica-resistenti). Il trattamento riabilitativo si propone con lo scopo di fornire stimoli allenanti per favorire gli adattamenti fisiologici. Tecniche riguardanti Elettrostimolazione e Biofeedback sono spesso raccomandate. Iniziare un percorso riabilitativo è di fondamentale importanza ai fini di accelerare i tempi di recupero e del raggiungimento di una continenza soddisfacente. Questo tipo di intervento richiede l’assistenza di personale altamente qualificato.
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